Antecedentes

Dimensión del problema

La Diabetes Mellitus (DM) representa proporcionalmente una de las mayores cargas de enfermedad y discapacidad en México. 6.4 millones de adultos mayores de 20 años, están en tratamiento contra la diabetes. Derivado de la progresión de esta enfermedad ocurren cerca de 20 mil amputaciones anualmente. Actualmente más de 80,000 personas han perdido la función renal y dependen de terapias de remplazo para poder sobrevivir. Una de cada tres muertes que ocurren en el país en mayores de 35 años está relacionada con las complicaciones de la DM. Tan solo en 2016, fallecieron prematuramente 105,574 personas por diabetes, a una edad promedio de 66.7 años. Todo esto se traduce en un gran costo social. Se ha estimado que esta enfermedad y sus comorbilidades implicaron un gasto de 362,859 millones de pesos (mdp) en 2013, lo que entonces era equivalente a 2.25% del PIB.

Introducción

La DM es la enfermedad que ocasiona el mayor número de muertes prematuras y que afecta en mayor medida la productividad nacional.

Una política exitosa de prevención y control de la DM involucra actividades coordinadas en todas las áreas de influencia del sector salud. Por un lado, para su prevención es indispensable impulsar acciones intersectoriales que atajen los factores que la producen y que impiden a las personas con diabetes adoptar comportamientos saludables. Por otro lado, es necesario contar con un primer nivel de atención efectivo, con una política clara y con un sistema de alta especialidad vinculado con el primer y segundo nivel de atención para prevenir, detectar y atender oportunamente las complicaciones de esta enfermedad. El análisis de la política pública relacionada con la DM resulta ilustrativo y se traduce en una radiografía del sistema de salud.

De esta manera, este caso ofrece un análisis de cómo funcionan algunos componentes del sistema de salud y sus deficiencias, permitiendo identificar espacios de ineficiencias que son proclives a la corrupción y que pueden ser corregidas.

Se advierte la falta de una política pública integral, eficaz y bien dirigida para contener el crecimiento acelerado de la DM y sus complicaciones. Esto se hace evidente ya que se detecta una rectoría débil y un marco normativo pobre, que abren espacios para la influencia de intereses privados sobre las acciones de la política pública. A esto se suma que no se cuenta con un Programa Nacional de Diabetes que guíe la procuración y el uso costo-efectivo de los medicamentos, e incida sobre la baja calidad de la atención médica que reciben las personas con esta enfermedad. La compra de los medicamentos para el tratamiento de la DM se realiza de forma fragmentada e inercial. Al sistema de salud, además, le hace falta una estrategia integral que permita el seguimiento médico de los pacientes y consolidar su demanda de insumos, para luego garantizar un abasto en las mejores condiciones de precio, calidad y oportunidad. La política pública carece de un sistema que permita identificar y premiar los buenos resultados en salud y detectar, inhibir y reparar los malos desempeños. Igualmente, se advierte que el sistema de información sobre DM genera datos aislados y manipulables, poco útiles para la evaluación y reorientación de la política pública. Adicionalmente, los recursos económicos dedicados a la prevención de la diabetes y a empoderar a las personas que la padecen, se ejercen de forma desordenada, poco trasparente y sin evaluación sobre su efectividad.

Por todo ello, la solución a la problemática no es sencilla, no obstante, este estudio de caso pretende hallar áreas de oportunidad para la mejora continua, al caracterizar las vulnerabilidades en las que recae el malgasto de los escasos recursos económicos disponibles. También busca identificar las condiciones y circunstancias que deben cambiar para lograr mejores resultados, y así incidir efectivamente mejorando las oportunidades de los mexicanos que viven con diabetes y liberando al sistema de la presión provocada por el incremento sostenido de los costos de la atención médica de la DM y sus complicaciones.

Política pública débil que no logra reducir la carga de enfermedad

La Estrategia Nacional para la Prevención y Control del Sobrepeso, la Obesidad y la Diabetes (ENPCSOD) es el instrumento que la Secretaría de Salud (SS) implementó para contender con el gran reto la obesidad y la diabetes. Como parte de esta política se concibió al Observatorio Mexicano de Enfermedades No Transmisibles (OMENT) cuyo objetivo principal es monitorear la efectividad de la ENPCSOD. Esta política pública se percibe débil en términos de su concepción, diseño y operación, lo que se desprende y se sustenta con base en los resultados de diversas auditorías y evaluaciones externas, que señalan limitaciones serias en los instrumentos estratégicos y programáticos impulsados por la autoridad para enfrentar la problemática aludida.

Con base en evaluaciones del Coneval, de la ASF y de Organizaciones de la Sociedad Civil se concluye que, tanto la ENPCSOD como el Programa de Acción Específico de Prevención y Control de la Diabetes 2013-2018 parten de un diseño erróneo y no definen claramente la población objetivo. Las mismas auditorías advierten que el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), la Secretaría de la Defensa Nacional (SEDENA), la Secretaría de Marina (SEMAR) y Petróleos Mexicanos (PEMEX) carecen de registros nominales sobre el número de personas en seguimiento médico y, de manera más importante, señalan que no es posible medir ni la calidad de la atención que reciben los afiliados a estos subsistemas, ni los resultados logrados a través de sus intervenciones. Así, ni la SS y ni el Centro Nacional de Programas Preventivos y Control de Enfermedades (CENAPRECE), entidad a la que le corresponde vigilar y coordinar las acciones de la ENPCSOD, disponen de información sistematizada sobre la prevención y control de las Enfermedades Crónicas No Transmisibles (ECNT) en la población derechohabiente de los diferentes subsistemas y desconocen si el resto de las dependencias del sector adoptaron los 21 indicadores para medir el avance en la prevención y control de la estrategia. Esto es indicativo de una rectoría limitada y de que no es posible medir el progreso de la ENPCSOD.

Por otro lado, una de las intervenciones que podrían tener un impacto preventivo positivo, son las campañas de comunicación de alcance masivo. En este rubro, las entidades fiscalizadoras concluyen que no es posible evaluar si éstas han logrado cambios en el comportamiento de la población mediante estas actividades, debido a la carencia de mecanismos que determinen la efectividad de los mensajes y la penetración y fijación de éstos en la población. Esto se abordará más ampliamente en el capítulo denominado La Comunicación Social en el Sector Salud.

Aspectos que limitan el alcance en salud de la ENPCSOD

Conflictos de intereses en el OMENT

Cerca de 50% de los miembros no gubernamentales de su Consejo Asesor tienen conflictos de intereses evidentes. En este contexto, su participación en la determinación y evaluación de las políticas de prevención de DM podría estar comprometida. No obstante, la SS no ha implementado mecanismos para prevenir o controlar esta posible influencia negativa.

En respuestas vía INAI tanto la SS/CENAPRECE, como la Universidad Autónoma de Nuevo León (UANL), entidad asignada para la gestión de la plataforma informática del OMENT, se deslindaron de cualquier responsabilidad rectora o directiva en el OMENT y declararon inexistente la información sobre el financiamiento y operación del observatorio. Además, estas mismas instancias se han negado reiteradamente a entregar las bases de datos del OMENT, aún a pesar de que existe una resolución del Tribunal Superior de Transparencia que ordena otorgar acceso a las mismas. Paradójicamente, esa misma información que se niega a la ciudadanía queda a disposición de la industria a través de la participación indirecta en el Consejo Asesor del OMENT y del Instituto Carlos Slim de la Salud, sin que exista un blindaje ante posibles conflictos de intereses.

Dr. Simón Barquera, Director del Área de Investigación en Políticas y Programas de Nutrición. Centro de Investigación en Nutrición y Salud, Instituto Nacional de Salud Pública.

Colaboraciones con organizaciones sin fin de lucro

El ICSS logró posicionar su modelo CASALUD® dentro del sistema de atención primaria como estrategia preferente en las entidades federativas. Así, con el impulso de la autoridad central, ha sido adoptado, en forma generalizada, en las entidades federativas, a través de convenios con los estados. Uno de sus componentes sustanciales y el más emblemático es la tecnología MIDO® de análisis clínico y registro sistematizado de factores indicativos de la diabetes, que se utiliza con financiamiento público sin que hasta ahora exista evidencia publicada que indique que esté aportando un beneficio claro para el monitoreo de la ENPCSOD o la mejora en la calidad de la atención. La información clínica que se genera con estas intervenciones llega directamente al ICSS y de ahí se distribuye a las diferentes instancias de la SS y al OMENT. Sin embargo, a pesar de que son bases que se generan en unidades del sector salud y es financiada con fondos públicos, se manejan con opacidad y la SS, como se había mencionado anteriormente, negó el acceso a las bases de datos.

Sistemas de información

La política pública en diabetes se monitorea a través de dos plataformas: el INDICAS II y el OMENT, son operadas por dos áreas diferentes de la SS. Si contrastamos ambos sistemas encontramos que el INDICAS II muestra a 62.9% de diabéticos en control glucémico, mientras que el OMENT tan solo señala a 18.74% para este mismo indicador. Esto se debe a que los criterios de selección de pacientes y la temporalidad de medición, al igual que la metodología utilizada en cada uno de ellos, son distintos; lo que, por un lado, impide priorizar y concertar adecuadamente acciones correctivas y, por el otro, implica una duplicidad de información y que estos sistemas no se comunican entre sí, poniendo en tela de juicio la utilidad de la información pública disponible. Aun cuando la ENPCSOD es de carácter sectorial, en el OMENT aún no cuenta con información del resto de las dependencias.

Financiamiento

El financiamiento al primer nivel de atención no está ligado a resultados en salud.

Con el surgimiento del Sistema de Protección Social en Salud (SPPS) en México, se registró un considerable aumento de los recursos públicos destinados a la inversión en salud. Sin embargo, este incremento no ha logrado los dividendos esperados en términos de la atención que reciben las personas que viven con diabetes. En parte, esto es debido a la carencia de un modelo de gestión que permita evaluar los resultados respecto al presupuesto asignado. Los convenios de transferencia de recursos son laxos, no exigen resultados específicos en indicadores de salud y las entidades federativas no solo no comprometen recursos con base en metas de prevención y control, sino que existe margen a la discrecionalidad respecto del conjunto de indicadores a los que dan seguimiento a través de los convenios AFASPE.1 Así, mientras que un estado incluye al número de pacientes con DM en control, otros incluyen, en distinto orden conceptual, la revisión de pies o la prueba de detección de deterioro de la función renal como indicadores de monitoreo.

El Acuerdo para el Fortalecimiento de las Acciones de Salud Pública en los Estados (AFASPE) es un mecanismo que permite etiquetar recursos. El AFASPE transfiere recursos financieros e insumos desde la Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud (SPPS) de la Secretaría de Salud (SS) a los Servicios Estatales de Salud (SESA), destinados a los 32 Programas de Acción Específicos (PAE) a través de la firma de un Acuerdo Marco, del cual se deriva el Convenio AFASPE.

En consecuencia de lo anterior, no se cuenta con indicadores fidedignos que permitan hacer comparaciones entre estados para evaluar desempeños e identificar mejores prácticas. Adicionalmente, al no especificar metas de control en los convenios de transferencia de recursos del SPSS, no hay rendición de cuentas sobre resultados en salud ligados al presupuesto asignado y ejercido en el programa.

Así, las autoridades estatales y federales toleran esta asimetría de la información y se coluden para no resolver las apremiantes necesidades del primer nivel de atención, lo que va en detrimento de las personas que viven con diabetes y que acuden a este sistema en busca de atención médica de calidad.

Acceso a medicamentos e insumos

Analizamos la compra de insulina, por ser el medicamento necesario en el tratamiento de la DM. De su abasto suficiente y oportuno depende tanto la calidad de vida como la vida misma de muchas personas, por ende, se destina una gran cantidad de recursos para su adquisición.

Al no haber una política nacional que guíe la adquisición de estos productos, las compras son fragmentadas perdiéndose la fuerza de negociación que daría el volumen de compras consolidadas para todo el país. Como consecuencia de esta compra fragmentada por instituciones y estados, se detectan diferencias significativas en los precios. En el análisis, se observó que el “Seguro Popular” (SP) realiza compras aisladas a sobreprecios en los estados. Por ejemplo, detectamos que compra insulinas a un precio promedio mayor de tres veces ($170 vs. $54.5), en comparación con el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). Considerando estas cifras, si el SP hubiera comprado el mismo tipo de insulinas al mismo precio que el IMSS, el ahorro promedio resultante hubiese sido de 1,233 mdp para el periodo 2011-2016. Lo cual confirma la necesidad de procurar la adquisición de insumos y medicamentos, tanto a nivel central como por los estados, en forma consolidada, con sustento en una planeación nacional basada en la mejor evidencia para atender las necesidades reales y con mejores análisis de mercado.

El margen a la discrecionalidad que otorga esta adquisición fragmentada también explica la marcada divergencia en los patrones de compra, diferenciados para la SS (SP) y el IMSS. Si bien existen diversos tipos de insulina, con costos variables, la enfermedad es una sola y de haberse realizado estudios de evaluación económica del beneficio institucional, partiendo de las consideraciones de las necesidades específicas, habría margen para rectificar el rumbo y maximizar el aprovechamiento de los recursos hacia las alternativas; este resultado apunta nuevamente hacia la débil rectoría dentro de la ENPCSOD.
En este contexto, se advirtieron cambios en el perfil de compras que no pueden explicarse solamente sobre argumentos terapéuticos establecidos en las guías de práctica clínica. Mientras en el IMSS se ha llevado a cabo un viraje hacia la prescripción de insulinas de bajo costo recomendadas por la OMS, en el SP persiste la compra de insulinas de alto costo. Así, la carencia de una política nacional de procuración y de evaluación del uso de los tipos de insulina, podría tener como uno de sus efectos no deseados, favorecer intereses particulares al privilegiar la demanda por alguna variante más costosa en detrimento de otras que pudiesen resultar mejores en términos de su relación entre el costo y el beneficio.

Ahora bien, a nivel mundial, tres industrias farmacéuticas, NovoNordisk, Eli Lilly y Sanofi, dominan oligopólicamente el mercado, ya sea directamente o a través de distribuidores. No obstante, la liberación paulatina de patentes ha significado una apertura a mayor competencia, mediante insulinas análogas, dichos efectos deberían empezar a notarse en el corto plazo. Sin embargo, sigue estando latente el riesgo de colusión de las farmacéuticas para elevar los precios de las insulinas.

En este orden de ideas, las compras del IMSS (2011-2018) muestran que 84% del monto de la compra de insulinas estuvo concentrada en 4 proveedores (Maypo, Ralca, Comercializadora de Productos Institucionales SA de CV y Landstainer). Este estudio ha documentado la alternancia en los proveedores de insulinas, sin que se explique su causa, durante el sexenio vigente.

Estos cambios se aprecian sin tener evidencia clara sobre los beneficios en cuanto a precios y productos, mientras que, para las distribuidoras beneficiarias, ha implicado muy elevadas ganancias en lapsos de dos o tres años.

La información relacionada con las compras de insulina está dispersa y es tan irregular como insuficiente. Como un ejemplo, en el comparativo de dos bases de datos, provenientes de distintas áreas del IMSS, referentes a las mismas compras (2013-2017) se acumularon diferencias entre sí alcanzando un monto por más de mil mdp. Inconsistencias como ésta, no solo muestran un nivel de descontrol, sino que podrían develar manejos irregulares e incluso, quizá, corrupción.

Tiras reactivas, falla en la detección de complicaciones

Es clara la importancia de las tiras reactivas de microalbuminuria, cuya aplicación es una medida costo-efectiva para la detección oportuna de complicaciones asociadas con la DM, particularmente de la enfermedad renal crónica. Al respecto, la Auditoría Superior de la Federación (ASF) ha detectado en diversas auditorías desperdicios, por compras de tiras reactivas de microalbuminuria sin la caducidad necesaria, por lotes que no fueron distribuidas a tiempo y por fugas de material. Asimismo, los reportes oficiales presentan cifras de aplicación de tiras que no pudieron ser comprobadas en su totalidad.

Estas oportunidades de detección temprana desperdiciadas son una expresión del fracaso del enfoque preventivo y se traducen en un pobre desempeño en el primer nivel de atención de la diabetes. La ENSANUT EMC 2016, confirma la falla de la política pública con la cifra de que solo uno de cada 25 pacientes recibió una prueba de microalbuminuria en el último año. En este contexto, cabe resaltar que el uso de ciertos insumos de bajo costo y requeridos en gran cantidad, como son las tiras, podría mejorar la calidad de vida de muchas personas, salvar sus vidas e incrementar la productividad nacional; en su defecto, las consecuencias de la deficiente atención pública a la enfermedad renal crónica (ERC), complicación frecuente de la diabetes, tendrá eventualmente implicaciones económicas que podrían resultar catastróficas para las familias afectadas, el sistema de salud e incluso, en forma agregada, para la economía nacional.

 

Conclusiones y recomendaciones generales

Ante los problemas de diseño, la debilidad de la rectoría y a la luz de los resultados en salud, se recomienda:

Rectoría y gobernanza:

  • Priorizar la diabetes al más alto nivel impulsando un plan nacional con verdadera participación sectorial.
  • Procuración y uso racional de medicamentos e insumos: acuerdos jurídicamente vinculatorios sobre metas específicas con los proveedores de servicios.
  • Emitir lineamientos para prevenir conflictos de intereses para asegurar que prevalezcan los objetivos de salud en beneficio de la ciudadanía.
    Ajustar el diseño institucional de la estructura de algunas unidades de la SS para separar las áreas operativas de las de evaluación y evitar así dar margen a conflictos de intereses.
  • Establecer mecanismos para que se dé seguimiento estricto a las recomendaciones de la ASF, del Coneval y la Cofece.
  • Dotar a los contratos de comunicación social de cláusulas que obliguen la presentación de la evaluación de impacto y penetración en la población.

Financiamiento

  • Impulsar licitaciones consolidadas para todo el sector. Evitar compras por los subsistemas de salud y así maximizar el poder de negociación por volumen.
  • Mejorar la trazabilidad del gasto para que permita hacer una evaluación comparativa de precios y revisión de contratos.
  • Implementar una nueva plataforma de contrataciones de uso obligatorio en el sector que abarque el ciclo completo de compra: no solo la licitación y ejecución, sino también la planeación, todo esto bajo el marco de costo-efectividad en salud.
  • Vigilar procesos para la introducción de nuevos medicamentos y evaluar costo-efectividad.
  • Valorar incluir pago por desempeño de acuerdo con indicadores que permitan medir los resultados de control y prevención de complicaciones en diabetes.

Sistemas de información

  • Mejorar la transparencia en lo que concierne a las bases de datos del OMENT y fortalecer su uso para lograr una rectoría efectiva y mejorar la calidad de la atención, impulsando una política de datos abierta.

Modelo de atención

  • Fortalecer el primer nivel de atención y sus redes de atención médica.
  • Mejorar la prescripción que reciben los pacientes con diabetes, incluyendo receta electrónica y perfiles especializados como el farmacéutico clínico.
  • Establecer criterios e indicadores armonizados y homologados en los contratos de trasferencia de recursos del SP o de las delegaciones (IMSS, ISSSTE) a las unidades de primer nivel.