En este capítulo analizamos el desempeño de los Hospitales Regionales de Alta Especialidad (en adelante, HRAE) desde la perspectiva de la gobernanza, la corrupción y la rendición de cuentas, con la hipótesis de que una débil rectoría aumenta el riesgo de ineficiencia y abre espacios de corrupción en la prestación de servicios.

 

Mexicanos contra la Corrupción y la Impunidad (MCCI) ha seleccionado los HRAE como caso de estudio, entre otros motivos, porque representan para muchos mexicanos la única alternativa para acceder a la medicina de alta especialidad y porque consumen una proporción significativa de los recursos que el Estado dedica a la población sin seguridad social.

Como principales resultados, detectamos que la ubicación de los HRAE no responde sólo a criterios técnicos sino posiblemente a intereses políticos, hecho que ha sido contrastado por diversas auditorías e informes independientes. Asimismo, existe una importante subutilización de la infraestructura que no se transparenta en los reportes que elabora la Secretaría de Salud (SSA) para la Secretaría de Hacienda y Crédito Público (SHCP) ni en los informes de labores.

En promedio, la ocupación de los hospitales no alcanza el 50%. Sin embargo, la SS reporta sus resultados con base en sus camas habilitadas, que en la mayoría de casos no coinciden con su capacidad instalada. Así, los hospitales no alcanzan la actividad que fue planificada en los documentos que justificaron su construcción. Por ejemplo, el HRAE Ixtapaluca hizo 91,444 consultas en 2017 de las 320,112 consultas anuales previstas en sus documentos de planificación. Por su parte, Ciudad Victoria realizó 24,156 consultas en 2016 de las 142,000 que tenía previsto realizar. Lamentablemente, la mayoría de hospitales negaron, vía INAI, tener la información de los documentos de planificación y sólo contamos con los datos reflejados en las auditorías de la Auditoría Superior de la Federación (ASF). En cualquier caso, los hallazgos recabados de estas fuentes y los testimonios de los informantes clave son suficientes para confirmar la subutilización de la infraestructura.

La baja productividad es también evidente en los equipos de alta especialidad. En promedio, se realizan 1.3 mastografías diarias, 10 tomografías y 4.5 resonancias. El PET SCAN del Bajío hace 1 estudio diario en comparación con 13 y 15 diarios en la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM) y en el Instituto Nacional de Cancerología (INCAN) respectivamente. El equipo de cirugía robótica Da Vinci del HRAE Zumpango trabaja a un 8% de su capacidad. Por poner un último ejemplo, el HRAE Ixtapaluca tiene cerrados 9 quirófanos de un total de 14.

Esta subutilización supone un importante desperdicio de recursos, particularmente en los HRAE bajo esquema Asociación Público Privada (APP) que pagan 100% de la contraprestación a las empresas con un promedio de utilización menor al 50%. De hecho, el desperdicio anual de estos cuatro hospitales es de 457.8 MDP pesos, el equivalente al presupuesto completo de un HRAE adicional (HRAE Oaxaca cuesta 489 MDP anuales, PEF 2018).

Esta problemática, que tampoco se transparenta en los informes oficiales, se enmarca en un contexto de opacidad en la intervención y rendición de cuentas de las empresas mucho más acentuada en el modelo tradicional.

Por otro lado, los HRAE cuentan con un modelo de atención inadecuado, con excesiva actividad en padecimientos que debieron haberse atendido en hospitales del segundo nivel de atención, particularmente en los HRAE de Yucatán, Ciudad Victoria, Ixtapaluca y Zumpango. El hecho de que los pocos hospitales que hay de alta especialidad no hagan la actividad prevista tiene graves consecuencias a nivel nacional, como bajas tasas de trasplante de 23.3 por millón de personas.

Los hospitales analizados muestran además una importante ausencia de sistemas de información completos que comprometen la calidad de la atención. Entre otros, no cuentan con un expediente clínico electrónico enlazado con otros niveles, hecho que refuerza su falta de integración con el resto de unidades del territorio. Otra importante carencia en el área de la tecnología es la ausencia de un sistema de soporte a la prescripción, que favorece importantes errores prevenibles en la mayoría de casos. Estos errores no sólo comprometen el proceso de recuperación de los pacientes, sino que además suponen un mayor número de urgencias y hospitalizaciones para el sistema de salud.

El estudio incluye también un análisis de precios de 21 medicamentos, en todos los hospitales, con información de tres años. La principal conclusión es que existen sobreprecios que en promedio alcanzan el 310%. Además, detectamos alarmantes diferencias que llegan a sobreprecios del mismo medicamento entre hospitales del 1700% y encontramos que a pesar de que los hospitales estén adheridos a la compra consolidada, existen grandes volúmenes de unidades compradas a precios hasta del 1000% fuera de este mecanismo.

En el ámbito de recursos humanos, destaca la ausencia de perfiles clave para garantizar la calidad de la atención, como el farmacéutico clínico, hecho que refuerza la necesidad de abordar importantes medidas en los procesos de gestión de medicamentos. Además, en este momento, ninguno de los hospitales cuenta con la certificación del Sistema Nacional de Certificación de Establecimientos de Atención Médica, resultando sorprendente que el propio rector no cumpla con los estándares de calidad que impulsa en las estructuras de prestación del resto de subsistemas del país (recordemos que la Secretaría de Salud Federal ejerce la rectoría del sistema pero también es responsable de la prestación de servicios de alta especialidad, lo que incluye no sólo a los HRAE sino a los Hospitales Federales de Referencia y los Institutos Nacionales de Salud).

Asimismo, documentamos la ausencia de listas de espera sistematizadas que favorecen la discrecionalidad en el uso de los recursos, así como la carencia de registro de indicadores clave como la sobrevida en hemodiálisis o trasplante, con todas las consecuencias en términos de equidad y toma de decisiones clínicas que ello puede suponer.

Por otro lado, analizamos el financiamiento de los HRAE y constatamos que la mayor proporción de sus recursos se reciben con base en un presupuesto histórico no vinculado a metas de actividad, calidad o costo, hecho que explica en cierta medida el comportamiento que describimos en los rubros anteriores. También en el ámbito del financiamiento, encontramos subsidios cruzados entre Ramos que perjudican a los más pobres del país.

Por último, el estudio incluye la elaboración de una encuesta de percepción de corrupción a 380 pacientes y 406 profesionales que revela que la falta de atención inmediata (20%) así como la saturación del hospital (44%) son los problemas de calidad con mayor prevalencia percibida por los pacientes, en el ámbito de la capacidad instalada. Es paradójico que los pacientes perciban los hospitales saturados cuando en realidad presentan importantes problemas de desocupación que no se evidencian ante la ciudadanía.

El 37% de los usuarios mencionan que tienen conocimiento de que el personal del hospital recibe pagos para agilizar o realizar ciertos procedimientos o servicios que deberían ser gratuitos. Otro problema importante percibido por los pacientes y sus familiares es el ausentismo del personal, percibido en un 21.4% de los encuestados. Este hecho obliga a reagendar la cita, aspecto que supone un importante gasto adicional para la población de menos recursos, que en numerosos casos no puede darle seguimiento a su tratamiento médico por no poder gastar en el traslado al hospital.

 

Por su parte, el 47.7% del personal califica el desabasto de medicamentos e insumos como un problema importante y 31.9% menciona como problema relevante el tiempo de reparación de los equipos (hecho que no debería ocurrir en los hospitales APP). Por otro lado, 16% de personal de salud reconoce que hay médicos, enfermeros u otro personal del hospital que cobra o pide pagos ilegítimos y 14% señala pagos indebidos o regalos por parte de los proveedores (para promover sus productos o servicios). Asimismo, uno de cada seis entrevistados indica que los médicos derivan pacientes a su consulta privada o bien que realizan su práctica privada en el hospital.

Nuestros resultados sugieren además que es considerable el ausentismo en el personal de salud: dos de cada tres entrevistados señalan una o más prácticas problemáticas al respecto, entre las que destaca (con 37%) que el personal checa su entrada y posteriormente sale del hospital mientras está en turno. También el 61.7% señala problemas de robos o préstamos (incluyendo el robo de insumos y de medicamentos).

En cuanto a problemas de nepotismo, es frecuente atender (y dar un trato preferencial) a amigos o familiares recomendados (41.2%) o al personal mismo del hospital (49.9%), que debería acudir al Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) o al Instituto de Seguridad y Servicios Sociales (ISSSTE) de acuerdo con su afiliación laboral. Finalmente, en la corrupción relacionada con la asignación de plazas, 96.2% de los entrevistados lo mencionan como un problema, específicamente que el sindicato decida sobre las plazas de médicos y personal de enfermería, así como que los concursos para las plazas de médicos no sean abiertos.

Ante los problemas identificados, se realizan las siguientes recomendaciones, con base en los componentes fundamentales del sector salud propuestos por la Organización Mundial de la Salud.

Recomendaciones en el ámbito de liderazgo y gobernanza

  • Gestionar los recursos con la SHCP para asegurar el funcionamiento pleno y óptimo de los hospitales y revertir la subutilización.
  • Mejorar el proceso de planificación de hospitales para asegurar que los estudios de pre inversión hospitalaria sean técnicamente robustos y no influenciados por intereses de grupos de presión.
  • Procurar, en coordinación con los estados, la integración de estos hospitales en la red de atención médica correspondiente.
  • A pesar de que los HRAE son organismos públicos descentralizados, no se ha implementado correctamente la reforma de separación de funciones pues es necesario que exista verdadera rendición de cuentas con base en convenios de gestión pactados entre el rector y los prestadores. Dichos convenios deberían impulsar el cumplimiento de la propuesta de valor que motivó la creación de los hospitales.
  • De forma complementaria con lo anterior, es fundamental cambiar el actual mecanismo de pago a los hospitales vía presupuesto histórico a un mecanismo que condicione el pago a indicadores clave de actividad y calidad.
  • Transparentar los indicadores clave de los hospitales en un Observatorio de resultados accesible a la ciudadanía.
  • Impulsar el cumplimiento de la NOM-035- SSA3-2012 por parte de todos los hospitales del país.
  • Impulsar la certificación de los hospitales por el Consejo de Salubridad General.
  • Fortalecer la función rectora de los proyectos APP con la creación de una entidad o comité interinstitucional que supervise todos los contratos.
  • De igual manera, es fundamental realizar evaluaciones independientes que den soporte a la función rectora.
  • Mejorar la rendición de cuentas de los contratos APP, transparentar los indicadores de desempeño clave.
  • Revisar los contratos APP en vigor y mejorar las condiciones pactadas con las empresas, dado que estos seis contratos vencen entre 2030 y 2035.
  • Sumar a empresas y a empresarios beneficiados. Los incentivos deben estar alineados para que el óptimo desempeño de los hospitales APP sea el único escenario deseable para todos los actores involucrados.

Recomendaciones en el ámbito de la prestación de servicios

  • Definir y fortalecer las redes de atención médica para cada HRAE, identificar la red de atención y desarrollar indicadores para vigilar su funcionamiento.
  • Prevenir dispendio en compras directas y realizar comparativos abiertos y transparentes para detectar desviaciones.

Recomendaciones en el ámbito de los sistemas de información

  • Implementar sistemas de información completos que permitan, entre otros objetivos, los siguientes:
    • Realizar una adecuada gestión de redes de prestadores de servicios, con el fin de asegurar el óptimo aprovechamiento de todos los recursos de la red.
    • Dar soporte al proceso de gestión del medicamento para minimizar errores.
    • Contar con información oportuna y completa de los pacientes entre los distintos niveles de atención para garantizar la continuidad asistencial.
    • Incorporar elementos que eliminen la discrecionalidad en las listas de espera, uso de los equipos e intervenciones médicas.

Recomendaciones en el ámbito del financiamiento

  • Además del necesario cambio del mecanismo de pago a las unidades prestadoras mencionada en la sección de liderazgo y gobernanza, es fundamental simplificar el número de fuentes y reglas de operación del financiamiento en salud además de asegurar la trazabilidad de los subsidios cruzados entre los distintos fondos.

Recomendaciones en el ámbito de los medicamentos y tecnologías

  • Implementar una política farmacéutica que no incluya sólo la selección, compra y abasto sino también el uso racional del medicamento (de hecho, se diseñó y publicó desde 2006 el Modelo de Gestión de Farmacia Clínica para los HRAE por la Secretaría de Salud), como parte de la política farmacéutica.
    • Debe darse soporte al proceso de prescripción, con el fin de disminuir los problemas relacionados con los medicamentos.
    • Debe mejorarse el proceso de planificación de necesidades de medicamentos con el fin de minimizar el volumen de compra fuera de la compra consolidada.
    • Debe implementarse la unidosis, con el fin de generar ahorros y prevenir el robo hormiga e instalar mayores controles en la gestión del inventario y distribución de los medicamentos.
    • Vigilar las peticiones de medicamentos, insumos o equipo y los pagos informales que se realizan fuera de los canales de pago oficiales.
  • Transparentar el precio de compra de los medicamentos, pues a pesar de los numerosos esfuerzos como la compra consolidada del IMSS, el establecimiento de la plataforma SIGEFI para la rendición de cuentas del Seguro Popular o bien la vigilancia de la Auditoría Superior de la Federación y las organizaciones de la sociedad civil, siguen existiendo importantes espacios para la corrupción.
  • Transparentar los contratos de servicios generales y de apoyo diagnóstico que se subrogan en los hospitales con el fin de que sean comparables entre sí.

Recomendaciones en el ámbito de la fuerza de trabajo

  • Asegurar la profesionalización de los rectores y los prestadores con el fin de que el sistema de salud cuente con diseñadores de políticas, reguladores, planificadores, evaluadores y gestores hospitalarios profesionalizados.
  • Incorporar farmacéuticos clínicos en los hospitales que puedan implementar una política de gestión del medicamento.
  • Implementar medidas que minimicen los relevantes problemas derivados del ausentismo en los hospitales.
  • Asegurar que no haya venta de plazas laborales y que los concursos sean abiertos y transparentes.
  • Proporcionar capacitación específica en corrupción para los profesionales.
  • Impulsar sanciones a personal involucrado en la malversación o en cualquier falta de probidad.
  • Diseñar incentivos y sanciones para fortalecer la gestión pública.
  • Planear las plantillas de especialistas necesarios y de personal de enfermería.
  • Implementar una política de contratación basada en meritocracia.

Medidas anticorrupción

  • Hacer obligatorio la presentación de un Plan Anticorrupción y dar seguimiento desde el Órgano de Gobierno competente.
  • Promover una estrategia de gestión con Cero Corrupción: impulsar la utilización de mapas de riesgo de corrupción y dar seguimiento puntual.
  • Identificar riesgos y mapear en las siguientes áreas:
    • Rectoría y gobernanza del Hospital.
    • Financiamiento, uso de recursos y trámites con proveedores.
    • Prestación de servicios y trámites ciudadanos.
    • Fuerza de trabajo en salud: meritocracias en contrataciones, ausentismos y promociones.
    • Sistemas de información: rendición de cuentas y bases de datos.
  • Promover, en el ámbito de los insumos médicos, vacunas y tecnologías: procuración, priorización, transparencia en precios, así como uso adecuado y seguro.