Cifras inciertas, aprobaciones apresuradas.

La inmunización es una forma simple y eficaz de proteger y reducir la propagación de enfermedades infecciosas graves, especialmente entre la población infantil. Los programas de vacunación integrales son una piedra angular para las actividades de prevención y destacan como una de las intervenciones de salud pública más costo-efectivas e importantes que pueden existir. Sin embargo, para lograr sus objetivos, los programas de vacunación universal deben operar bajo un modelo de atención efectivo, que logre aplicar las vacunas en forma cabal y oportuna.

Adicionalmente, es deseable que este programa pueda apoyarse en un sistema de información que rinda cuentas, que genere retroalimentación para vigilar y mejorar el desempeño del mismo, y que en última instancia sirva para informar a la ciudadanía sobre sus logros y sus alcances.

En este estudio de caso se analizan particularidades del Programa de Vacunación Universal (PVU) para detectar y analizar vulnerabilidades del sector salud e identificar cuáles de ellas abren espacios para la aparición de conflictos de intereses y el desarrollo de prácticas de corrupción, a efecto de prevenir su impacto negativo sobre la salud poblacional.

Asimismo, se incluye: el análisis de la vacunación contra influenza y una revisión del programa de vacunación antirrábica, donde se analizan en detalle tanto la rectoría como las compras de insumos. Finalmente se aborda el estudio del proceso para la autorización del registro en el caso de la vacuna contra el dengue.

 

Principales resultados

Se identificaron problemas que tienen gran incidencia sobre la operación del PVU y que facilitan la proliferación de oportunidades para el desarrollo de prácticas de corrupción. Muchos de éstos tienen origen en una rectoría débil, agravada por la opacidad con la que opera el programa y la falta de un sistema de información nominal que permita rendir cuentas con indicadores fidedignos, no ambiguos y confiables. A estas debilidades se suman importantes conflictos de intereses que minan la capacidad rectora y restan objetividad e imparcialidad en las decisiones regulatorias de mayor trascendencia. Bajo esta débil rectoría, se detectan abusos de proveedores con prácticas monopólicas, compras fragmentadas y con precios excesivos. Observamos que, con frecuencia, contrario a lo que mandata la ley, no se procura dotar al Estado de las mejores condiciones disponibles en cuanto a precio, calidad, financiamiento y oportunidad en la compra de vacunas.

 

Indicadores: los indicadores utilizados para evaluar la cobertura de vacunación no son fiables y no permiten estimar el porcentaje de la población que ha sido vacunada en tiempo y forma y con esquema completo.

Primero, la Secretaría de Salud (SS) no cuenta con un sistema nominal sectorial que permita saber el estado de vacunación de los niños de nuestro país. Esto es una carencia grave que persiste a pesar de que la Auditoría Superior de la Federación (ASF) y el Coneval han recomendado, en repetidas ocasiones, su solución.

Segundo, detectamos que los indicadores que utiliza la SS para captar las actividades de vacunación en los estados se generan en forma agregada y no permiten distinguir la vacunación que se logra a la edad recomendada (vacunación oportuna) de la que se lleva a cabo como rescate de esquema, es decir, de manera extemporánea. Esto es una debilidad importante. Por ejemplo, no se puede distinguir a un niño que recibió en tiempo y forma sus 15 dosis de vacuna durante el primer año de vida, del que recibió el esquema incompleto y por lo tanto estuvo en riesgo de padecer enfermedades graves. Debido a esto, no se conoce “con certeza” el porcentaje de niños que reciben sus vacunas oportunamente, el indicador central que permite evaluar el cumplimiento de metas del programa.

 

Cobertura: esta carencia de un sistema nominal da lugar a un constante “maquillaje” de cifras que sobreestiman las coberturas de vacunación. De acuerdo con la información plasmada en documentos oficiales, se indica que la cobertura de vacunación en niños de un año contra sarampión, rubéola y parotiditis es de 100%, y que las coberturas de esquema completo de vacunación en niños menores de un año y en niños de un año son de 90.7 y 96.7%, respectivamente. Estas cifras no tienen un sustento verificable, no son creíbles y, de acuerdo con fuentes independientes, son cuestionables:

  • Las estimaciones hechas a partir de datos oficiales, obtenidos por Mexicanos Contra la Corrupción y la Impunidad (MCCI), indican que la cobertura nacional podría estar entre 60.1 y 82.1%.
  • Los datos de Unicef, también en el nivel nacional, señalan que la cobertura de esquema completo se alcanza únicamente en 34.3% de los niños y niñas.
  • La información de MCCI muestra que la cobertura podría estar entre 22.3 y 56.3% para la población sin seguridad social.
  • Los datos del Programa de Cartilla Electrónica de la SS reconocen que la cobertura completa en niños de un año alcanza únicamente 21.9 por ciento. También con base en ellos se reporta que de 37,353 niños que recibieron la primera dosis de vacuna pentavalente, 22.9% (8,550) no recibieron la tercera y 45% (16,800) no recibieron la cuarta.
  • Asimismo, datos del Instituto Nacional de Pediatría (INP) advierten que 48.8% de los casos de tosferina que se registran en menores de un año se presentan en niños que no cuentan con el esquema completo de vacunación. De conformidad con el análisis del INP, los casos de tosferina en México aumentaron de 371 en 2010 a 1,017 en 2015.

La consistencia en la información proveniente de fuentes independientes que se refiere a coberturas sustancialmente más bajas a las reportadas de manera oficial es indicativa de que, muy probablemente, cientos de miles de niños no estén recibiendo el esquema de vacunación completo, o bien, que están perdiendo oportunidades de protección al recibirlo tardíamente.

Por otro lado, la sobreestimación de las coberturas de vacunación y su difusión como un éxito nacional se ha convertido en una “verdad política” que, tras haberse publicado repetidamente, ahora se hace difícil reconocer y corregir, sin afrontar el costo también político que implicaría su replanteamiento a la baja, tanto en el ámbito nacional como internacional.

Falta de transparencia y opacidad: la SS se ha negado a compartir, vía la Plataforma Nacional de Transparencia, los resultados de vacunación de los niños captados bajo el programa de cartilla electrónica, haciendo nugatorio el derecho al acceso a la información pública. Esto es grave, pues presumiblemente la Secretaría podría estar encubriendo deliberadamente el mal desempeño del programa, al negar la información y declararla inexistente, lo que genera más dudas que certezas respecto de la situación real del PVU. Esta negativa es un obstáculo más para la objetiva evaluación del programa y, en consecuencia, la posibilidad de implementar las medidas correctivas necesarias para la protección de la salud poblacional.

Diseño institucional sin contrapesos: las instituciones responsables de la planeación e implementación del PVU lo son también de la supervisión y la evaluación de sus logros, lo que genera sesgos inevitables, al ser al mismo tiempo “jueces y partes”. Esto mina igualmente la capacidad rectora y la operación misma del programa, pues se combina y potencia con la opacidad y falta de objetividad.

Débil rectoría: la SS no ejerce sus responsabilidades como cabeza de sector ni sus atribuciones legales. Tampoco hace un esfuerzo por fortalecer el marco normativo para lograr una mejor gestión. Existen indicios que muestran cómo, en repetidas ocasiones, no procura allegarse de información fundamental para hacer valer una rectoría efectiva. En el caso de la vacunación universal, las coberturas reportadas por el ISSSTE, por ejemplo, deberían ser cuestionadas. Este instituto reporta coberturas promedio de 161.74%, lo que habla de un desperdicio de 61% de las vacunas que compra. Igualmente, reporta cifras estatales con valores muy poco creíbles, que van de 94.2% (Guanajuato) a 483.33% (Chiapas). Estos datos son indicativos de un gran desorden en este subsistema y muy probablemente de cuantiosos desperdicios, que la misma ASF ha detectado y que no han sido resueltos, situación que ratifica los problemas de rectoría en el PVU.

Trato preferencial a empresas: la campaña de vacuna contra influenza estacional tiene particularidades especiales. Se trata de una vacuna que debe aplicarse entre octubre y diciembre para lograr una máxima protección durante la época invernal. Detectamos que las condiciones de entrega de la farmacéutica productora no son las mejores para el país, pues la entrega de los biológicos es tardía, lo que disminuye las oportunidades de prevención y acorta los periodos para la misma. Se estima que entre 25 y 42% de las vacunas contra influenza estacional se aplican de manera tardía.

No se procuran las mejores condiciones para el Estado en la adquisición de vacunas: en la compra de biológicos hay evidencia de pago de sobreprecios, falta de planeación, desperdicio, desorden e inequidades. Se podría reformar el marco normativo y aprovechar las plataformas disponibles internacionalmente para procurar las mejores condiciones para el Estado en compras consolidadas. Estimamos que si se utilizaran los esquemas de compra que ofrece el Fondo Rotatorio de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), solamente para las vacunas contra la hepatitis B, triple y doble viral, BCG, rotavirus y VPH, se podría ahorrar hasta 180 millones de pesos por año.

Proveedores con prácticas monopólicas, compras fragmentadas y sobreprecios: en México se vacunan cerca de 18 millones de perros y gatos cada año, como una medida costo-efectiva para prevenir la rabia en humanos. Sin embargo, detectamos una débil actividad rectora por parte de la SS, lo que ha favorecido un monopolio de venta durante los últimos 15 años. Esto ha propiciado compras a un sobreprecio de alrededor de 287% por encima del precio internacional de referencia y generado una variación y discrecionalidad en el precio de compra en los estados de hasta 31% adicional. Detectamos igualmente que la empresa paraestatal encargada de importar y distribuir vacunas en México, en lugar de buscar el mejor precio dentro de las opciones del fondo rotatorio de la OPS, se comporta como si tuviera una asociación con el proveedor monopólico, lo que agudiza aún más el problema. Con una buena procuración de este biológico se podría ahorrar 168 millones de pesos cada año.

Captura de la Secretaría de Salud y la Cofepris en la autorización de la vacuna contra el dengue: en diciembre de 2015, la Comisión Federal de Protección contra Riesgos Sanitarios (Cofepris), utilizando información anticipada e inconclusa, autorizó apresurada- mente la vacuna contra dengue de Sanofi, empresa privada, lo que convirtió a México en el primer país en aprobar su uso poblacional, a pesar de cuestionamientos científicos fundamentados sobre la seguridad de la vacuna y la limitada eficacia de ésta para prevenir el dengue ocasionado por el subtipo que circula preponderantemente en México. Finalmente, en noviembre de 2017 y junio 2018, al contar con información adicional, la farmacéutica productora confirmó la preocupación expresada y advirtió que la aplicación del biológico en personas que no han sido infectadas previamente por el virus del dengue puede aumentar el riesgo de dengue grave, que puede ser mortal.

Nuestro análisis reconstruye las actividades de la SS y de la empresa que desarrolló el biológico, y muestra que previo a la aprobación de la vacuna no había una clara diferenciación entre los intereses del Estado y los intereses privados. La intención de compra de la vacuna se plasmó en documentos clave de política pública desde el inicio de esta administración. La cercanía entre la empresa y las autoridades de salud fue evidente de muchas formas: se firmaron convenios entre la empresa y los funcionarios públicos de mayor jerarquía en la SS; usando recursos públicos, se impulsó desde la SS la creación de un grupo técnico para la rápida incorporación de la vacuna al PVU; funcionarios de salud participaron en estudios financiados por la farmacéutica. Asimismo, frecuentemente hicieron declaraciones públicas en medios de comunicación masiva, donde anunciaban anticipadamente que la vacuna recibiría autorización para registro en el mercado mexicano. Esta estrecha relación entre las autoridades y la empresa propició que la SS terminara por convertirse en promotora de la vacuna y se garantizara un ambiente favorable para su aprobación, lo que minó la objetividad regulatoria de la Cofepris y puso en riesgo a la población que recibió la vacuna.

Conclusiones y recomendaciones

Los conflictos de intereses y la colusión, opacidad y nula rendición de cuentas que, sumadas, derivan en actos de corrupción, inciden sobre los resultados de los programas analizados. Debilitan la capacidad rectora, comprometen la objetividad en las decisiones públicas y facilitan el abuso de los proveedores. La débil rectoría es agravada por la opacidad con la que operan los programas, y la carencia de un sistema de información nominal imposibilita hacer diagnósticos y diseñar políticas públicas adecuadas.

Adicionalmente, la segmentación del sistema de salud y la descentralización operativa sin una supervisión real, complica aún más las cosas. La información que se genera no es completa, comparable ni suficiente para retroalimentar al sistema.

La deficiente construcción de los indicadores genera información poco útil que no solo no sirven para evaluar los programas, sino que tampoco son de utilidad para dimensionar los riesgos y mapear las estrategias adecuadas para aspirar a mejores resultados.

Todos los factores antes mencionados se combinan y potencian propiciando malos desenlaces y disminuyendo los niveles de confianza en las cifras reportadas por la autoridad. La negativa de la Secretaría de Salud de compartir las bases de datos solicitadas es una muestra más de opacidad que agrava esta disminución en los niveles de confianza.

Ante estas problemáticas, destacan como alternativas de solución, fortalecer la rectoría y hacerla efectiva, procurar una reforma del marco jurídico vigente, procurando que las adquisiciones se den mediante contratos que garanticen las mejores condiciones para el Estado. Asimismo, ayudaría a la objetividad y credibilidad, un nuevo diseño institucional en el cual la planeación, la instrumentación y la evaluación de las estrategias y políticas públicas no se concentren en las mismas autoridades. Debe empoderarse a la gente, abrirse espacio a sinergias aprovechando los esfuerzos de las OSC y a las instituciones científicas y académicas, así como a instancias internacionales como la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS). Por último, el ejercicio del gasto debe estar asociado de alguna manera a los resultados, de lo contrario existe margen para desvíos, desperdicios e ineficiencias. Es deseable alinear los incentivos para fomentar lo que es eficaz e inhibir lo que resulta lesivo para la sociedad.

Para lograr una rectoría efectiva, los subsistemas de salud deben comunicarse, colaborar y compartir un objetivo común, rendir cuentas claras y transparentes, promover (o alinear) incentivos al cumplimiento de metas y aplicar sanciones para el caso contrario. La existencia de conflictos de interés en la Cofepris y en la SS es grave, pone en evidencia la vulnerabilidad de estas instituciones ante la influencia de la industria. La prevención para evitar que se repita este problema requiere de acciones claves basadas en códigos de conducta que debe cumplir la propia industria y de comportamientos éticos que deben enaltecer los funcionarios públicos en el ejercicio de sus cargos y en honor a la encomienda pública por la cual deben responder en todo momento. Categóricamente se ad- vierte ̧ en relación con la vacuna contra el dengue, que es preciso trabajar para fortalecer la actuación de las autoridades y el de los comités involucrados en los procesos de autorización. El efecto potencial de las consideraciones económicas o las aspiraciones de salud pública, deben basarse en criterios científicos y de protección a la salud para evitar riesgos innecesarios a la población.

Las recomendaciones específicas enunciadas en el texto en forma no limitativa son asequibles y realistas. Con tan solo un poco de voluntad política, se podría encontrar el punto de convergencia entre las más elevadas aspiraciones sociales y nuestra realidad, produciendo grandes cambios de enormes repercusiones directas e indirectas. Conseguir este objetivo es algo que inevitablemente, en un corto a mediano plazo, habría de tener una traducción con impacto positivo en la salud de la población, lo que a su vez significa- ría mayor calidad de vida, más años de vida y al final del balance, mayor bienestar y progreso para el país.